Informator uniwersytecki

Wulwodynia - nie tylko intymny problem

Uniwersytet Medyczny w Lublinie wraz z partnerem Terpa Sp. z o.o. Sp. K. w odpowiedzi na konkurs, ogłoszony w 2020 r przez Agencję Badań Medycznych na działalność badawczo-rozwojową w zakresie niekomercyjnych badań klinicznych, złożyli wspólnie wniosek o dofinansowanie projektu pt. Ocena wpływu niskich dawek Naltreksonu (LDN) na odczuwanie bólu i jakość życia kobiet z wulwodynią, Z 29 złożonych wniosków na III rundę konkursu, partnerski projekt UML - Terpa, uplasował się na 7 miejscu listy rankingowej wśród 9 rekomendowanych do otrzymania dofinansowania, uzyskując ponad 5 mln grant na realizację projektu. 

Okres realizacji projektu 01.01.2021-31.12.2026

CZYM JEST WULWODYNIA?

• Jest rodzajem przewlekłego bólu wejścia do pochwy, cewki moczowej i odbytu, o różnym nasileniu i charakterze np. świądem, pieczeniem, dyskomfortem, nadwrażliwością, kłuciem, suchością, paleniem. 
• Ból może mieć związek ze współżyciem (w trakcie lub po stosunku), utrzymywać się stale (przynajmniej 3 miesiące) lub nawracać, najczęściej z nieznanych kobiecie przyczyn lub jako reakcja na stres, stany depresyjne, szybkie tempo życia.
• Dotyka średnio co 10tą kobietę (od 5% do 16 %), na każdym etapie życia. Zwykle rozpoczyna się u młodych kobiet, ¾ kobiet z przetrwałym bólem sromu nie ukończyło 34 roku życia, niemniej dolegliwości mogą występować także u dzieci oraz kobiet po menopauzie.

O wypowiedź na temat choroby i projektu poprosiliśmy Panią dr n. med. Ewę Baszak-Radomańską, Specjalistę II stopnia w Ginekologii i Położnictwie (Specjalizacja z seksuologii), założycielkę Terpa Sp. z o.o. Sp. K., która w projekcie pełni funkcję Kierownika merytorycznego i Głównego Badacza oraz Pana prof. dr hab. n. med. Tomasza Paszkowskiego kierownika III Katedry i Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, Specjalistę z zakresu ginekologii, położnictwa oraz perinatologii, który w projekcie pełni rolę członka zespołu naukowo-badawczego.

Rozmowa z dr n. med. Ewą Baszak-Radomańską 

Pani Doktor, dlaczego akurat leczenie wulwodynii jest przedmiotem tego badania klinicznego?

Trzynaście lat temu odeszłam z UML żeby pracować z kobietami z przewlekłym bólem sromu. Stworzyłam Terpę, gdzie pracuję w obszarze ginekologii i położnictwa, ze szczególnym uwzględnieniem kobiet z chorobami sromu. Zaprosiłam do współpracy innych lekarzy. Stworzyłam też zespół terapeutów, wypracowaliśmy interdyscyplinarny program terapii przewlekłego bólu sromu Recover. Pracowałam z najlepszymi ośrodkami na świecie, żeby wiedzieć wcześniej, wiedzieć więcej. W 2012 roku otrzymałam nagrodę Dr. Stanley C. Marinoff Vulvodynia Career Development Award przyznawaną przez National Vulvodynia Association w USA za projekt stworzenia ośrodka dla pacjentek z wulwodynią w Polsce. I stworzyłam taki ośrodek. Praca z kobietami z bólem, świądem, chorobami sromu to ogromna część mojego zaangażowania zawodowego.

Ból przewlekły i zaburzenia seksualne to najbardziej zaniedbane obszary zdrowia kobiety, nie tylko w Polsce. To także tematy wielu badań i priorytety zdrowotne. 

Kiedy mamy wiedzę i doświadczenie, dużą grupę pacjentek, biorąc już udział w badaniach klinicznych oraz angażując potencjał naukowy i administracyjny ze strony UML, możemy prowadzić badanie. Ponadto, współpracuję z UML i III Katedrą i Kliniką Ginekologii w innych projektach. Zmieniliśmy wspólne możliwości w rzeczywistość.

Jak często w swojej praktyce zawodowej diagnozuje Pani wulwodynię?

Nie jest to choroba rzadka, nie jest też nowa, jest niestety mało znana. Niemalże codziennie widzę w Terpie przynajmniej jedną pacjentkę, która przyjeżdża z Polski, z bólem czy świądem sromu. W znacznej części jest to wulwodynia, ale to choroba z wykluczenia innych potencjalnych przyczyn dolegliwości na sromie. Zatem ginekolog rozpoznaje wulwodynię, niemniej, wobec nieskutecznego leczenia, to kobiety same najczęściej podejrzewają chorobę. Rozpoznanie to już początek leczenia. W bazie medycznej (spośród prawie 23 tys. pacjentów) jest ponad 3 tys. kobiet z rozpoznaniem wulwodynii w Terpie.

Kobiety z dolegliwościami na sromie (ból, kłucie, świąd, pieczenie, dyskomfort, ból przy czy po współżyciu) są latami leczone jak w zapaleniach pochwy i sromu. Czasem pacjentki są operowane, leczone psychiatrycznie. Najczęściej przyczyna leży w dysfunkcji mięśniowo-powięziowej miednicy pod postacią przewlekłego, znacznego napięcia, nierelaksujących się mięśni, czyli jest to rodzaj przewlekłego bólu czynnościowego. Wulwodynia współistnieje z innymi dolegliwościami z przepony miednicy, jak dolegliwości dyzuryczne, często jako nawrotowe zapalenie pęcherza moczowego, czy problemy ze strony odbytu lub jelita grubego (objawy zespołu jelita drażliwego). Ośrodek w Neapolu wulwodynię zawiera w określeniu: przewlekły ból ano-uro-genitalny. Niemniej, kryteria diagnostyczne wulwodynii zostały określone przez ISSVD w 2003 roku, obecnie obowiązuje nowelizacja - podejście zalecane przez ACOG z 2015 roku.

Na czym polega różnica w tradycyjnej terapii naltreksonem,  a terapii naltreksonem w niskiej dawce (ang. Low Dose Naltrexone, LDN) i u jakich pacjentów była dotychczas stosowana?

Naltrekson jest antagonistą opioidowym, głównie w zakresie receptorów opioidowych mi, natomiast małe dawki (LDN) wydają się unikalnie skuteczne, także jako czynnik przeciwzapalny w ośrodkowym układzie nerwowym, poprzez komórki mikrogleju. 

Sposób działania LDN w przewlekłym bólu nie jest do końca wyjaśniony. Małe dawki powodują podniesienie poziomu endogennych opioidów poprzez przejściowe zablokowanie receptorów opioidowych (przejściowe, a nie na stałe jak w dużych dawkach - stąd efekt jest odwrotny). Ponadto LDN łączy się z receptorami opioidowymi na powierzchni komórek związanych z procesami immunologicznymi – mikrogleju, zmniejszając produkcję cytokin prozapalnych, zmniejszając proces zapalny. LDN może być stosowany, jako czynnik przeciwzapalny w ośrodkowym układzie nerwowym i modulator komórek gleju w leczeniu zespołów bólu przewlekłego. Jak do tej pory nie ma w literaturze badań w zakresie wulwodynii.

Jedno z ostatnich doniesień naukowych podaje zmniejszenie bólu przy zastosowaniu LDN i poprawę w zakresie przewlekłego zmęczenia w Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome, ME/CFS, neuroimmunologicznego schorzenia pogarszającego komfort życia, w stosunku do którego nie wypracowano skutecznej terapii.

W poradni leczenia bólu przewlekłego stosuje się opioidy, co stanowi znaczące obciążenie zdrowotne. U pacjentów z bólem przewlekłym zastosowanie LDN łączyło się z 47% redukcją wykorzystania opioidów. Istnieją nieliczne doniesienia wskazujące na korzyści stosowania LDN w zapaleniu stawów, nieswoistych zapaleniach jelit, padaczce, stanach psychotycznych, depresji, stwardnieniu rozsianym (SM), autyzmie, w kompleksowym zespole bólu regionalnego (CRPS), bólu neuropatycznym, przewlekłym bólu pleców i fibromialgii. Pojedyncze badania potwierdzają znaczącą rolę w leczeniu i kontrolowaniu objawów chorób autoimmunologicznych, gdzie proces toczy się w ośrodkowym układzie nerwowym, podnosząc poziom beta-endorfin, normalizując poziom serotoniny, zmniejszając zapalne procesy autoimmunologiczne (działanie przeciwzapalne) w mózgu. LDN ma też efekt przeciwświądowy, co może być szczególnie użyteczne we współistniejących z wulwodynią liszajach sromu.  Świąd to także rodzaj bólu w wulwodynii. 

Czy uważa Pani, że badanie kliniczne przyczyni się do zwiększenia świadomości na temat bólu przewlekłego, bólu sromu, dyspareunii, czyli intymnych kobiecych dolegliwości? 

Taka jest moja misja. Zapytano ludzi czego w aspekcie zdrowotnym najbardziej się boją. Nikt o tym nie myśli na co dzień, ale warto się czasem zatrzymać. Boimy się duszności, utraty kontroli i bólu przewlekłego. Wulwodynia to ból przewlekły, nie tylko intymny problem. Zgodnie z Ustawą Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do leczenia bólu i do oszacowania skuteczności leczenia. Spektrum leków przynoszących zmniejszenie dolegliwości i poprawiających komfort życia jest niewielkie. Jeśli uda nam się znaleźć wystarczająco skuteczne, dobrze tolerowane i bezpieczne leczenie, które każdy lekarz będzie mógł wykorzystać, poprawi się również diagnostyka i rozpoznanie tej choroby. Taki jest nasz cel, który będziemy realizować przez szeroko rozumianą edukację.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Tomaszem Paszkowskim

Czy wulwodynia jest przedmiotem Pana wykładów/zajęć ze studentami? 

Szczególny nacisk w edukacji studentów medycyny z zakresu ginekologii i położnictwa kładziemy na takie zagadnienia, które przyszły lekarz napotka w swojej praktyce bez względu na to w jakiej dziedzinie będzie się specjalizował. Takim problemem są przewlekłe zespoły bólowe u kobiet, do których należy wulwodynia. Jest to klasyczny przykład klinicznego problemu interdyscyplinarnego, skuteczna eliminacja którego wymaga współpracy przedstawicieli wielu specjalności lekarskich oraz dyscyplin paramedycznych tj. psychologia kliniczna. Dlatego studenci w trakcie ćwiczeń i wykładów w naszej Katedrze przeprowadzanych otrzymują podstawową wiedzę na ten temat. 

Jest Pan kierownikiem Klinicznego Oddziału Ginekologii SPSK4, czy pacjentki z przewlekłymi zespołami bólowymi są diagnozowane i leczone w tym ośrodku?

III Katedra i Klinika Ginekologii od wielu lat zajmuje się diagnostyką i leczeniem przewlekłych zespołów bólowych występujących u kobiet z przyczyn ginekologicznych. Na podkreślenie zasługują nasze wyjątkowe w skali nie tylko krajowej osiągnięcia w zakresie leczenia zespołu biernego przekrwienia miednicy mniejszej metodą endowaskularną. Współpracujemy w tym zakresie z Zakładem Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii naszej Uczelni, gdzie wykonywane są zabiegi okluzji żylaków przymacicz, a także żylaków sromu. Współpraca ta jest dobrym przykładem znakomitych efektów klinicznych w rezultacie interdyscyplinarnego podejścia do problemu klinicznego.

Jak z świetle Pańskich bogatych doświadczeń w prowadzeniu badań klinicznych ocenia Pan perspektywę współpracy z ośrodkiem nie związanym strukturalnie z Uniwersytetem?

Uważam, że w wielu dziedzinach współpraca badawcza klinik uniwersyteckich z wiodącymi medycznymi centrami pozaakademickimi jest nie tylko możliwa ale wręcz niezwykle obiecująca. W naszym przypadku współpraca ta dotyczy ośrodka o niekwestionowanej renomie nie tylko krajowej ale również międzynarodowej w odniesieniu do diagnostyki i leczenia wulwodynii. Korzyścią z takiej współpracy będzie w tym przypadku połączenie dużego doświadczenia i zaplecza badawczego z dostępem do największych nie tylko w naszym kraju zasobów materiału klinicznego. 

Zapraszamy do śledzenia strony internetowej UML i Terpy, gdzie wkrótce publikowane będą informacje na temat projektu.

zdjęcie nr 1: dr n. med. Ewa Baszak-Radomańska
zdjęcie nr 2: prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski

rozmawiały: Agnieszka Stefaniuk i Katarzyna Wasilewska