Informator uniwersytecki

numer 018

Grudzień 2022

★

Czy szansa na wyeliminowanie raka szyjki macicy wreszcie staje się realna?

W styczniu przypada Europejski Tydzień Profilaktyki Raka Szyki Macicy. Choroba ta jest czwartym najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet na świecie. W 2020 roku zdiagnozowano ponad 600 tysięcy nowych przypadków zachorowań na raka szyjki macicy oraz odnotowano prawie 350 tysięcy zgonów. Najwyższe odsetki zapadalności i umieralności występują w krajach rozwijających się, w których dostęp do profilaktyki, w tym przede wszystkim do szczepień, oraz edukacji seksualnej jest ograniczony.

Dowiedziono, że ponad 95% przypadków raka szyjki macicy rozwija się na skutek infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus, HPV), w tym 50% z nich z powodu HPV typu 16 i 18. Wirus przenoszony jest głównie drogą płciową, a większość zakażeń następuje na krótko po rozpoczęciu aktywności seksualnej. Rozwój tego nowotworu u kobiet z prawidłowym układem odpornościowym trwa od 15 do 20 lat. Dodatkowo na początkowym etapie choroby nie występują żadne objawy lub są bardzo dyskretne, jak np. acykliczne krwawienia po współżyciu. Stąd wywodzi się określenie raka szyjki macicy jako „cichego zabójcy kobiet”. Do rozpoznania zazwyczaj dochodzi przypadkowo podczas rutynowej wizyty u ginekologa.

Zdjęcie przedstawia dłoń ubraną w niebieską lateksową rękawicę. Dłoń trzyma strzykawkę i fiolkę szczepionki przeciwko HPV

W 2020 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła globalną strategię na rzecz przyspieszenia eradykacji raka szyjki macicy. Obejmuje ona przede wszystkim profilaktykę pierwszorzędową (szczepienia przeciwko HPV), drugorzędową (badania przesiewowe i leczenie zmian przednowotworowych) oraz leczenie przeciwnowotworowe. Słusznie plan ten nazwano historycznym kamieniem milowym. 194 państwa zobowiązały się do wyeliminowania raka szyjki macicy, dzięki czemu przewiduje się, że do 2050 roku liczba nowych zachorowań obniży się o 40% oraz uda się zapobiec 5 milionom zgonów.

W Polsce prowadzony jest program przesiewowy na raka szyjki macicy dedykowany kobietom od 25 do 59 roku życia. Obejmuje on wykonywanie cytologii co 3 lata bezpłatnie i bez skierowania. Cytologia umożliwia wykrycie zmian przednowotworowych, które są całkowicie wyleczalne. Mimo określonej grupy wiekowej w ramach programu, screening należy rozpocząć do 3 lat od inicjacji seksualnej. Natomiast w 2021 roku Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) opublikowało „Schemat postępowania w screeningu Raka Szyjki Macicy”. Zalecenia wskazują, aby diagnostykę opierać o cytologię (klasyczną lub płynną – preferowaną) oraz genotypowanie HPV. Cytologię należy wykonywać co 1-3 lata u kobiet przed 30 rokiem życia. U kobiet między 30-70 rokiem życia oprócz cytologii powinno się wykonać tzw. Co-Test, czyli status HR-HPV. Niestety część schematów zawartych w rekomendacjach jest nierefundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Wyeliminowanie jakiegokolwiek nowotworu brzmi utopijnie. Jednak w przypadku raka szyjki macicy dysponujemy wyjątkowym arsenałem w postaci szczepień ochronnych. Walka z rakiem szyjki macicy jest równorzędna z walką o prawa kobiet. Niepotrzebne cierpienie spowodowane tą chorobą, której można zapobiegać, odzwierciedla nierówności, które istotnie wpływają na zdrowie kobiet na świecie, podkreśla dr Princess Nothemba Simelela, zastępczyni dyrektora generalnego WHO.

Wpływ szczepień na sytuację epidemiologiczną wydaje się fundamentalny. Pierwszym krajem, który w 2007 roku wprowadził powszechne i bezpłatne szczepienia przeciwko HPV była Australia. Program początkowo kierowany był do dziewczynek, a od 2013 roku również do chłopców. Masowa wyszczepialność zaowocowała jednym z najniższych odsetków zapadalności na raka szyjki macicy na świecie. W niedalekiej perspektywie, może być to pierwsze państwo na świecie, w którym zostanie całkowicie wyeliminowany rak szyjki macicy. W 2021 roku w czasopiśmie The Lancet opublikowano wyniki badania obserwacyjnego, w którym oceniono efekty narodowego programu szczepień w Wielkiej Brytanii wprowadzonego w 2008 roku. Początkowo obejmował dziewczynki w wieku 12-13 lat, następnie rozszerzono go o grupę wiekową 14-18, a od 2019 szczepieni byli także chłopcy. Oszacowano, że do 2019 roku udało się zapobiec 450 nowym przypadkom raka szyjki macicy oraz 17 200 stanom przedrakowym, w porównaniu do sytuacji, gdyby szczepienia nie zostały wprowadzone. Jest to pierwszy bezpośredni dowodów na wpływ szczepionki 2-walentnej (Cervarix) na obniżenie zachorowalności na raka szyjki macicy.

Obecnie na rynku dostępne są 3 rodzaje szczepionek przeciwko HPV: 2-walentna Cervarix, 4-walentna Gardasil i 9-walentna Gardasil 9. Aktualne wskazania rejestracyjne dopuszczają ich stosowanie u osób ≥ 9 roku życia i nie definiują górnej granicy wieku. Zgodnie z zaleceniami WHO główną grupą docelową populacyjnych szczepień przeciwko HPV są dziewczęta w wieku od 9 do 14 roku życia. Wyszczepialność właśnie tej grupy gwarantuje osiągnięcie optymalnych efektów zdrowotnych w populacji. Efekt byłby jeszcze bardziej znaczący, gdyby szczepieniami objąć populację w wieku 9-18 lat, w tym także chłopców. W 2019 roku szczepienia przeciwko HPV wprowadzono do krajowych programów w prawie wszystkich krajach Unii Europejskiej. W tej grupie niestety nie ma Polski. Dostępność szczepionek w Polsce warunkowana jest lokalnymi programami profilaktycznymi refundowanymi ze środków samorządowych.

Obecnie rozwój medycyny stawia przed nami niewyobrażalne niegdyś szanse – możliwość eradykcji choroby nowotworowej jaką jest rak szyjki macicy. Jednak instrumenty finansowania w Polsce pozostają niedostosowane do aktualnych wytycznych i zaleceń, powodując ograniczenie w dostępności do szczepień, płynnej cytologii czy genotypowania HPV. Jeżeli argumenty o radykalnym zmniejszeniu zachorowalności i umieralności przy zastosowaniu odpowiedniej profilaktyki są niewystarczające, co jeszcze musi się wydarzyć, aby sytuacja w Polsce uległa zmianie?

Tymczasem jako środowisko medyczne, jesteśmy zobligowani do szczerzenia edukacji społecznej, rekomendowania zalecanych badań naszym pacjentkom, zachęcania do regularnych wizyt ginekologicznych oraz wykonywania szczepień.

Autorzy: dr n. med. Magdalena Skórzewska, dr n. med. Zuzanna Pelc, dr n. med. Katarzyna Gęca

Referencje:
[1] https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer
[2] https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/616-poland-fact-sheets.pdf
[3] https://szczepienia.pzh.gov.pl/who-rozpoczyna-globalna-strategie-przyspieszenia-eliminacji-raka-szyjki-macicy/
[4] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)02178-4/fulltext
[5] European Centre for Disease Prevention and Control: Guidance on HPV vaccination in EU countries: focus on boys, people living with HIV and 9.valent HPV vaccine introduction, 2020. Stockholm, ECDC, 2020. www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/ guidance-hpv-vaccination-eu-focus-boys-people-living-hiv-9vHPV-vaccine
[6] Elimination of cervical cancer in sight, The Royal Women's Hospital, Parkville Australia, March 2018