Informator uniwersytecki

Wsparcie żywieniowe u pacjentów z trudno gojącymi się ranami

Rana przewlekła to rana, która nie ulega zagojeniu w ciągu 4-8 tygodni i pozostaje w ciągłej fazie zapalnej. Do trudno gojących się ran zalicza się owrzodzenia goleni – żylne, tętnicze bądź mieszane, owrzodzenia w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej oraz odleżyny. Do zaburzenia procesu gojenia się rany, a tym samym powstania rany przewlekłej, może przyczynić się wiele czynników. Zalicza się do nich np. choroby przewlekłe, zaawansowany wiek oraz nieprawidłowy stan odżywienia lub niedobory żywieniowe. Pacjenci z niedożywieniem związanym z chorobą są o wiele bardziej narażeni na spowolnienie procesu gojenia ran.

Niedożywienie prowadzi do:

• opóźnionej neowaskularyzacji,
• upośledzenia syntezy kolagenu,
• przedłużenia fazy zapalnej,
• obniżenia fagocytozy leukocytów,
• dysfunkcji limfocytów B i T.

Opieka nad trudno gojącymi się ranami wymaga wielokierunkowego i często długotrwałego leczenia. Odpowiednie wsparcie żywieniowe powinno stanowić jeden z elementów kompleksowej opieki nad pacjentem. Obecność rany zwiększa zapotrzebowanie na składniki odżywcze, co może pogłębiać niedobory pokarmowe. U pacjenta z trudno gojącymi się ranami zapotrzebowanie kaloryczne wzrasta do 30-35 kcal/kg masy ciała na dobę, zapotrzebowanie na białko wynosi 1,2-1,5g białka/kg masy ciała na dobę.

Odpowiednia podaż białka jest konieczna dla zapewnienia prawidłowego przebiegu podziałów komórkowych. Niewystarczające spożycie tego składnika odżywczego powoduje obniżoną syntezę kolagenu oraz opóźnione powstawanie fibroblastów. Istotną rolę w procesie gojenia ran pełni arginina, która moduluje funkcje układu immunologicznego, rozszerza naczynia krwionośne, reguluje wydzielanie hormonów, bierze udział w syntezie kolagenu i procesie angiogenezy. W diecie pacjentów z trudno gojącymi ranami warto również zwrócić uwagę na odpowiednią podaż glutaminy, która jest źródłem energii do proliferacji dla limfocytów, makrofagów, fibroblastów i komórek nabłonkowych. Odpowiednia podaż cysteiny i metioniny wpływa korzystnie na procesy syntezy kolagenu.

Kwasy tłuszczowe omega-3 mają właściwości przeciwzapalne, wspierające gojenie ran. Są składnikiem błon komórkowych oraz substratami w produkcji eikozanoidów.

Kwas askorbinowy jest niezbędnym składnikiem do hydroksylacji proliny, lizyny oraz syntezy kolagenu. Zmniejsza uszkodzenia oksydacyjne i stymuluje tworzenie elastyny. Witamina C wpływa również na prawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego.

Cynk jest kofaktorem dla wielu metaloenzymów wymaganych do naprawy błony komórkowej, proliferacji komórek, wzrostu i funkcji układu odpornościowego. Obniżenie jego stężenia powoduje upośledzenie gojenia się rany.

Miedź, mangan i selen wchodzą w skład enzymów przeciwutleniających, które stanowią ochronę organizmu przed wolnymi rodnikami. Mangan jest składnikiem oraz aktywatorem licznych enzymów biorących udział w syntezie białek i kwasów nukleinowych. Miedź jest niezbędnym elementem w metabolizmie żelaza i syntezy hemu w organizmie. Bierze udział mechanizmie powstawania wiązań krzyżowych w kolagenie i elastynie oraz utrzymaniu struktury keratyny. Selen stymuluje funkcje układu immunologicznego.

W żywieniu pacjenta z trudno gojącą się raną należy również pamiętać o odpowiedniej podaży płynów ok. 2 litrów na dobę.

Odpowiednia podaż energii i białka poprawia procesy gojenia. Jeśli u chorego nie ma możliwości pokrycia zapotrzebowania na energię i białko za pomocą zwykłej diety, należy wykorzystywać żywność specjalnego przeznaczenia medycznego. U pacjentów z trudno gojącymi się ranami, którzy nie są w stanie pokryć swojego zapotrzebowanie na energię i białko drogą doustną wskazane jest leczenie żywieniowe drogą dojelitową. Żywienie pozajelitowe wskazane jest jako wsparcie leczenia odleżyn, u osób które pomimo interwencji żywieniowych nie mogą zaspokoić zapotrzebowania żywieniowego drogą przewodu pokarmowego.

Literatura:
 
1.     European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019.
2.     Wild T. Sobotka L. Drozd L. Podstawowe aspekty gojenia ran. [A:] Sobotka L. [ed]. Podstawy żywienia klinicznego. Edycja czwarta. Wydawnictwo Naukowe Scientifica, Kraków 2013.p. 725-732
3.     Arribas-Lopez E. Zand N. Ojo O. Snowden MJ. Kochhar T. The Effect of Amino Acids on Wound Healing: A Systematic Review and Meta-Arginine and Glutamine. Nutrients. 2021 Jul 22; 13(8):2498 doi:10.3390/nu13082498. PMID: 34444657
4.     Przygoda B. Wierzejska R. Matczuk E i wsp. Witaminy [w] Jarosz M. Rychlik E. Stoś K. Normy żywienia dla populacji polskiej i ich zastosowanie. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Warszawa 2020.
5.     Lin PH. Sermersheim M. Li H. Lee PHU, Steinberg SM, Ma J. Zinc in Wound Healing Modulation. Nutrients. 2017 Dec 24;10(1):16. Doi: 10.3390/nu10010016. PMID: 29295546; PMID: PMC5793244
6.     Kłęk S. Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Specjalistyczny im. Stanley’a Dudricka w Skawinie. Rola leczenia żywieniowego w procesie gojenia ran. Evereth Publishing, 2013. Leczenie Ran 2013;10(4):95–99.