Informator uniwersytecki

Co powinniśmy wiedzieć o otyłości?

Prof. Beata Matyjaszek-Matuszek jest kierownikiem Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych UM w Lublinie, konsultant wojewódzką w dziedzinie endokrynologii, prezesem Oddziału Lubelskiego PTE oraz od 2 miesięcy wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.

Czy otyłość to choroba?
Według Światowej Organizacji Zdrowia otyłość została uznana za chorobę w 1997 roku – chorobę przewlekłą ze skłonnością do nawrotów, a bez tendencji do samoistnego ustępowania i prowadzącą do mnóstwa niekorzystnych konsekwencji, zarówno zdrowotnych jak i psychologicznych (ok. 200!), społecznych, a także ekonomicznych. Tak jak każda inna choroba, ma określoną patogenezę i kryteria diagnostyczne, przebieg kliniczny i powikłania, a więc ma też zdefiniowane zasady postępowania farmakologicznego i niefarmakologicznego.

Jakie są dane statystyczne dotyczące otyłości w Polsce?
Według WHO European Regional Obesity Report 2022, w Polsce z nadmierną masą ciała (nadwaga+otyłość) żyje aż 58,3% populacji, (65,6% mężczyzn i 51,1% kobiet), a z chorobą otyłościową 23.1% (23.7% u M i 22.2% u K), czyli w Polsce „otyłość ma twarz mężczyzny”. W grupie mężczyzn częstość występowania nadwagi wyraźnie się zwiększa do 54 roku życia, przy niezmiennym odsetku otyłości, natomiast u kobiet częstość występowania nadwagi stale rośnie, natomiast otyłości dopiero po 44 roku życia.

Na czym polega leczenie otyłości, czy chodzi wyłącznie o pozbycie się zbędnych kilogramów?
Leczenie otyłości powinno być zawsze indywidualne i wieloczynnikowe, oparte na 5 filarach (leczenie żywieniowe, aktywność fizyczna, wsparcie psychologiczne, farmakoterapia i leczenie bariatryczne), bo jedynie takie podejście pozwala zmaksymalizować korzyści i osiągnąć zamierzony cel. Dotychczasowe leczenie otyłości koncentrowało się na prostej zasadzie: „jedz mniej i więcej się ruszaj” i myślę, że wynikało to z braku skutecznej farmakoterapii. Jednak w ostatnich latach dokonał się zwrot w podejściu do otyłości podkreślający konieczność wielodyscyplinarnego (lekarz, dietetyk, edukator, psycholog, fizjoterapeuta) procesu diagnostyczno-terapeutycznego skoncentrowanego na pacjencie. Indywidualny cel to nie tylko redukcja masy ciała, ale także zapobieganie rozwojowi czy łagodzenie powikłań związanych z otyłością, czyli poprawa stanu zdrowia, zarówno fizycznego, jak i psychicznego pacjenta. A ważnym aspektem tego nowego podejścia jest także poprawa składu ciała, bowiem zamiast jedynie ilościowo redukować całkowitą masę ciała, należy skupić się na maksymalnym zmniejszeniu tkanki tłuszczowej a minimalnym masy mięśniowej.

Na czym polega leczenie żywieniowe?
Zalecamy, aby plan żywieniowy jako jedna z opcji leczenia dla osób dorosłych o różnej budowie ciała, był spersonalizowany w celu spełnienia indywidualnych preferencji i celów leczenia. Powinien być opracowany z doświadczonym specjalistą dietetykiem – zalecając dietę wysokobiałkową i/lub niskotłuszczową z deficytem spożycia energii o 500 kcal/dzień. Dla przykładu, osoba z cukrzycą typu 2 i otyłością powinna rozważyć intensywne interwencje dotyczące stylu życia, których celem jest utrata 7-15% masy ciała w celu nie tylko poprawy kontroli glikemii, ciśnienia krwi i docelowych wartości lipidów we krwi, zmniejszenia częstości występowania powikłań oraz śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, ale także uzyskania remisji cukrzycy typu 2.

Jakie są konsekwencje nieleczonej otyłości?
Choroba otyłościowa jest chorobą „matką”, która generuje całe spektrum różnych powikłań takich jak sercowo-naczyniowe, metaboliczne i endokrynologiczne, fizyczne, psychiczne i wiele innych. Najpoważniejsze z nich to nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i stany przedcukrzycowe wraz z tendencją do rozwoju insulinooporności, ale także choroba niedokrwienna serca, włącznie z zawałem mięśnia serca, zaburzenia rytmu. Chciałabym podkreślić, że choroba otyłościowa to niezależny czynnik ryzyka nagłego zgonu sercowo-naczyniowego oraz wielu chorób nowotworowych: rak piersi w okresie menopauzalnym, rak jelita grubego, endometrium, trzustki, przełyku czy raka nerki. Pamiętajmy o powikłaniach związanych z fizycznym obciążeniem różnych tkanek, jak schorzeniach ortopedycznych, bowiem zwiększa się ryzyko choroby zwyrodnieniowej, przede wszystkim stawów kolanowych, biodrowych, ale także stawów kręgosłupa. Otyłość to 2-3-krotne, w porównaniu z populacją ogólną, zwiększenie ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
I na koniec tej długiej listy chcę powiedzieć o zaburzeniach hormonalnych, które – zwłaszcza niedoczynność tarczycy – występują u chorych na otyłość częściej niż w populacji ogólnej. Najczęściej dochodzi do rozwoju zarówno subklinicznej, jak i jawnej klinicznie niedoczynności tarczycy, jednak te zaburzenia mają charakter wtórny i odzwierciedlają zmiany adaptacyjne zachodzące wraz z przyrostem masy ciała. Nieleczona czy nierozpoznana niedoczynność tarczycy istotnie pogarsza jakość życia chorych, zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe, a także uniemożliwia skuteczne leczenie otyłości. Kolejne endokrynopatie to hipogonadyzm u mężczyzn z zaburzeniami płodności i erekcji, zespół policystycznych jajników u kobiet (zaburzenia miesiączkowania, trądzik, hirsutyzm) oraz rzadziej hiperkortyzolemia u obu płci (szerokie, czerwone rozstępy skórne). Ponieważ zaburzenia hormonalne u chorych na otyłość najczęściej mają charakter wtórny (są więc skutkiem, a nie przyczyną otyłości) to właśnie redukcja masy ciała ma kluczowe znaczenie dla przywrócenia równowagi hormonalnej.

Wobec tego, jakie są wskazania do włączenia farmakoterapii?
Pacjent powinien wiedzieć, że farmakoterapia jest dodatkowym elementem do niskokalorycznego odżywiania i zwiększonej aktywności fizycznej, a lekarz powinien indywidualizować terapię w odpowiedzi na właściwie postawioną diagnozę z określeniem wiodących czynników patogenetycznych. Leki przeznaczone są dla osób dorosłych chorujących na otyłość (BMI ≥ 30 kg/m2) lub nadwagę (BMI ≥ 27-30 kg/m2) z przynamniej 1 powikłaniem. Wówczas należy wziąć pod uwagę mechanizm działania leku, jego bezpieczeństwo i potencjalne objawy uboczne a także interakcje z innymi lekami i przeciwwskazania, aby precyzyjnie dobrać lek, czyli indywidualnie do każdego chorego. Należy dodać, że liraglutyd jest także zarejestrowany wraz ze zdrowym sposobem odżywiania i zwiększonym wysiłkiem fizycznym, u młodzieży z otyłością ≥12 lat.

A jakie leki zostały już zarejestrowane w leczeniu otyłości?
Aktualnie najbardziej skuteczne są leki z grupy agonistów GLP-1 (glukagonopodobny peptyd-1), bowiem oparte o budowę naturalnie wydzielanego hormonu w przewodzie pokarmowym. Pierwszy z nich to liraglutyd 3,0 (Saxenda®) ma unikalny synergistyczny mechanizm działania, zarówno ośrodkowy (stymuluje ośrodek sytości) jak i obwodowy (hamuje opróżnianie żołądka). Jest zalecany jako lek pierwszego wyboru u pacjentów z wysokim ryzykiem metabolicznym czyli, gdy otyłości towarzyszą zaburzenia gospodarki węglowodanowej (stany przedcukrzycowe, cukrzyca typu 2), nadciśnienie tętnicze, zespół policystycznych jajników, metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby czy obturacyjny bezdech senny. Jest podawany 1x na dobę w iniekcji podskórnej. W Polsce wciąż czekamy na podobny lek z tej grupy, semaglutyd 2,4 mg (Wegovy®), długodziałający analog GLP-1, o zwiększonej sile i efekcie działania, podawany tylko 1x w tygodniu, który już w 2021 roku został zarejestrowany do leczenia otyłości w krajach Unii Europejskiej. Natomiast w grudniu 2023 roku, Europejska Agencja Leków zarejestrowała podwójnego agonistę receptorów GIP (glukozozależny peptyd insulinotropowy) i GLP-1, tirzepatyd (Mounjaro). Z kolei połączenie bupropionu i naltrexonu (Mysimba®) – lek o ośrodkowym mechanizmie działania – jest kierowana głównie do pacjentów z emocjonalnym podłożem otyłości, nieodpartą potrzebą podjadania, niezależnie od uczucia głodu, ze wspówystępującą depresją i/lub uzależnieniem od palenia tytoniu. Zupełnie inne wskazanie ma orlistat (Xenical) – jest dla pacjentów, którzy nie mają problemów z odczuwaniem głodu i przyjmują pokarmy 2x dziennie, ale bogatokaloryczne, ponieważ lek powoduje zmniejszenie wchłaniania tłuszczy z przewodu pokarmowego o ok. 30%.

Jaki jest cel organizowanej konferencji?
Absolutnie edukacyjny! Chcemy podkreślić, że otyłość to bardzo groźna choroba, która zagraża nie tylko zdrowiu, ale także życiu. Długo mogłabym mówić o zdrowym żywieniu i roli aktywności fizycznej w wieku przedszkolnym czy szkolnym, bowiem świadomość budowania wiedzy należy zacząć od prewencji i zwiększenia godzin edukacji w tych placówkach. Tak samo powinno się budować świadomość wśród studentów. Również, a może przede wszystkim studentów medycyny i innych zawodów medycznych. Jeżeli u dziecka czy nastolatka nie poradzimy sobie z problemem otyłości, to ryzyko wystąpienia poważnej choroby otyłościowej w życiu dorosłym wzrasta piętnasto-, dwudziestokrotnie. W Polsce mamy sytuację trochę bez precedensu, bo stoimy przed zagrożeniem, z którym nigdy wcześniej nie mieliśmy do czynienia. W związku z tym uważam, że budowanie całego sytemu prewencji choroby otyłościowej, to jest zadanie na dziś!