Informator uniwersytecki

Intymny problem – wulwodynia

Z dniem 30 września 2024 roku Uniwersytet Medyczny w Lublinie wraz z partnerem projektu TERPA sp. z o.o. sp. k. zakończył realizację projektu pt. „Ocena wpływu niskich dawek Naltreksonu (LDN) na odczuwanie bólu i jakość życia kobiet z wulwodynią” finansowany ze środków budżetu państwa z Agencji Badań Medycznych.

Projekt polegał na przeprowadzeniu niekomercyjnego badania klinicznego wśród dorosłych kobiet z wulwodynią.

Wulwodynia to rodzaj przewlekłego, nocyplastycznego bólu sromu, dotyka 3-16% kobiet.

Badanie miało charakter prospektywny, w którym brał udział jeden ośrodek badawczy – TERPA. Celem pierwszorzędowym była ocena skuteczności niskich dawek Naltreksonu (LDN) w zmniejszeniu bólu oraz poprawy jakości życia u kobiet z wulwodynią, w porównaniu z ramieniem placebo, oceniane na podstawie wyników testów, zalecanych w konsensusie IMMPACT dla oceny skuteczności leczenia bólu przewlekłego. Celem drugorzędowym badania była ocena tolerancji terapii LDN na podstawie oceny objawów ubocznych w porównaniu z ramieniem placebo oraz walidacja narzędzia do klinicznej oceny mięśni dna miednicy u kobiet z wulwodynią.

W badaniu wzięło udział 155 kobiet, z czego badany produkt leczniczy był podany 129 pacjentkom.

Kierownikiem merytorycznym projektu i głównym badaczem była dr n. med. Ewa Baszak-Radomańska, natomiast przewodniczącym zespołu naukowego projektu, odpowiedzialnym za aspekty naukowe projektu, był prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski. Poprosiliśmy obydwoje o kilka słów podsumowania pracy w ramach projektu.

Rozmowa z dr Ewą Baszak-Radomańską

Dlaczego wybrano ten temat badania? Czy jest on istotny dla obecnej wiedzy medycznej lub praktyki klinicznej?

EBR: Jeżeli chodzi o praktykę kliniczną, literaturę przedmiotu czy publikacje z obszaru ginekologii czy położnictwa, ten temat jest bardzo mało rozpoznany. Jest to trochę ziemia niczyja. Właściwie, jeżeli chodzi o srom, to nie bardzo wiadomo, kto ma się nim zajmować – dermatolodzy, ginekolodzy, urolodzy, nikt nie czuje się odpowiedzialny za ten obszar. To po pierwsze. Po drugie ból przewlekły w każdej specjalizacji jest trochę marginalnie traktowany. Diagnostyka i postępowanie w wulwodynii powinno należeć do ginekologii, ale ten sam przewlekły ból sromu (czy krocza u mężczyzn) należy do medycyny bólu.
Co dziesiąta kobieta na jakimś etapie swojego życia spełnia kryteria rozpoznania wulwodynii, inaczej mówiąc, każda kobieta ma 8% szans, że w ciągu całego życia będzie miała wulwodynię, a to jest bardzo dużo. Najczęściej jest to choroba młodych kobiet, trzy czwarte nie ukończyło 34. r.ż. Podobnie jak inne rodzaje bólu przewlekłego, ma wymiar biopsychospołeczny, czyli – w dużym uproszczeniu – jest to choroba wrażliwych, zaangażowanych, perfekcyjnych kobiet, funkcjonujących w przewlekłym stresie.

Jedną z przyczyn jest stres?

EBR: Tak. Większość kobiet z wulwodynią ma też dysfunkcję mięśni i powięzi miednicy. I tu powstaje pytanie, dlaczego ludzie (bo dotyczy to także mężczyzn) funkcjonują z przewlekłym nadmiernym napięciem mięśni dna miednicy? To może być na przykład uraz miednicy, chirurgia czy zapalenie miednicy. Najczęściej jednak miednica jest ofiarą odległych od miednicy wydarzeń. Po pierwsze nieskompensowanych dysfunkcji mięśniowo-powięziowych w różnych obszarach ciała, np. z zakresu głowy i szyi. Powodem mogą być także nieodpowiednie ćwiczenia, aktywujące skurcz miednicy np. robienie „brzuszków” czy choćby pływanie żabką.
Drugą, odległą przyczyną dysfunkcji miednicy jest predyspozycja osobowościowa, gdzie na wezwania reaguje się całym ciałem, jakby od tego zależało życie. A jeżeli do tego dołączy się depresja, bezsenność, lęk, przewlekłe zmęczenie, przewlekły stres, to epizodycznie występujące dolegliwości w zakresie sromu, staje się bólem przewlekłym. Spośród wielu kobiet, które odczuwają ból w czasie penetracyjnego seksu, tylko połowa szuka pomocy u lekarza. Druga połowa uznaje, że taka ich uroda, a raczej jej brak.
Wśród kobiet, które zgłaszają się do lekarza, spora część nie otrzymuje rozpoznania ani propozycji terapii, chociaż dużo się zmienia i coraz więcej lekarzy ma świadomość, że istnieje problem bólu przewlekłego w ginekologii.
Prowadzę szeroką edukację, również popularno-naukową. Pracujemy nad tym, aby lekarz wiedział, jak zbadać pacjentkę z bólem przewlekłym, jakie różnicować dolegliwości i postawić prawidłową diagnozę. Jesteśmy zapewne jedynym ośrodkiem w Polsce, na pewno pierwszym, który tak szeroko, pioniersko prowadzi działania edukacyjne, terapeutyczne i badawcze.

Proszę powiedzieć, czy liczba pacjentek zwiększa się?

EBR: Oczywiście, że coraz więcej kobiet zgłasza problem bólu sromu, czy to spontanicznego czy prowokowanego, bo same pacjentki są coraz bardziej świadome, że istnieje taka choroba jak wulwodynia. Wulwodynia ma ponad 20 lat, w 2003 przez towarzystwa naukowe została przyjęta nomenklatura, definicja choroby i kryteria diagnostyczne.

Czy wcześniej kobiety nie czuły bólu przy współżyciu?

Czuły od zawsze, po raz pierwszy opisał sromu ból ojciec ginekologii, Soranus z Efezu w I wieku n.e. Później wulwodynia była określana jako zespół zapalenia przedsionka czy neuralgia nerwu sromowego (to określenie akurat może być odrębnie używane).
Opracowując merytoryczne podstawy badania klinicznego, liczyliśmy, że wyniki będą znaczące. Ostatecznie udało nam się pozyskać dużo ciekawych informacji i podsumowań. 

Jakie wnioski na przyszłość – jako główny badacz – wyciągnęła Pani z zakończonego we wrześniu 2024 badania klinicznego?

EBR: Prowadzenie niekomercyjnego, jednoośrodkowego badania klinicznego w Terpie, w partnerstwie z Uniwersytetem, wiele nas nauczyło. Moje obserwacje dotyczące badania skuteczności określonej terapii u pacjentek z wulwodynią potwierdziły się w panelu dyskusyjnym na konferencji Miedzynarodowego Towarzystwa Badań nad Chorobami Pochwy i Sromu (ISSVD) we wrześniu tego roku. W Szwecji, na podstawie szerokiej dyskusji w różnych gremiach, wypracowuje się podstawowy zestaw testów i badań określanych jako Core Outcome Set (COS) dla oceny skuteczności leczenia wulwodynii w badaniach klinicznych. W prowadzonym badaniu klinicznym protokół był oparty o zalecenia konsensusu IMMPACT dla oceny skuteczności leczenia bólu przewlekłego, ale to bardzo rozbudowane kryteria oparte przede wszystkim na walidowanych testach psychologicznych. Drugi wniosek z dyskusji badaczy i praktyków z całego świata zajmujących się wulwodynią, to znaczny efekt placebo i nocebo w badaniach klinicznych. Nasze badanie pokazało, że w grupie kobiet stosujących placebo była znaczna korzyść terapeutyczna i znaczny odsetek zdarzeń niepożądanych, porównywalny z grupą otrzymującą lek. 
Jest jeszcze trzeci wniosek wynikający z przeprowadzonego badania, dla mnie najważniejszy. Nie opracowano konsensusu w badaniu mięśni dna miednicy u kobiet z wulwodynią. U większości, chociaż nie u wszystkich pacjentek, mięśnie funkcjonują z przewlekłym napięciem, co określamy jako dysfunkcję pod postacią nadmiernego napięcia. Od 2012 roku prowadziliśmy prace badawcze z ośrodkiem w Australii i na ich podstawie opracowałam proste narzędzie kliniczne – protokół VAMP. W projekcie walidowaliśmy protokół diagnostyczny w ocenie miednicy i uważam, że jest to najważniejszy wniosek z tego projektu.

Jakie są potencjalne implikacje wyników dla praktyki klinicznej?

EBR: Określiłabym trzy znaczenia. Pierwszy, że trudno znaleźć skuteczne leczenie ze względu na trudność w prowadzeniu badań klinicznych. Wciąż nie ma rekomendacji co do leczenia kobiet z wulwodynią. Po drugie, nauczymy się diagnozować wulwodynię, wykluczając inne przyczyny. Protokół badania klinicznego jest narzędziem do diagnostyki kobiet z przewlekłymi dolegliwościami na sromie. Ostatecznie mamy zwalidowany protokół oceny miednicy  tej grupie pacjentek. 

Czy możemy wskazać, jakie mogą być dalsze kroki w rozwoju terapii lub diagnostyki na podstawie wyników badania?

EBR: Nie ma jednego skutecznego leku dla wszystkich kobiet z wulwodynią, taka jest rzeczywistość bólu przewlekłego. Najskuteczniejsza jest terapia multidyscyplinarna: fizjoterapia czy terapia uroginekologiczna, interwencja psychologiczna i westibulektomia, czyli usunięcie, w różnym zakresie, przedsionka pochwy. Kluczowe pozostaje rozpoznanie wulwodynii przez ginekologa, co już rozpoczyna leczenie.
Prowadzę od wielu lat warsztaty nt. chorób sromu z bólem i świądem, zainteresowanie jest duże. Lekarze chcą wiedzieć, jak mogą pomóc swoim pacjentkom. Każdy, kto pracuje w medycynie ambulatoryjnej, ma takie pacjentki, tylko że ich często nie widzi.

Jakie były reakcje pacjentek na badania kliniczne? Wcześniej mówiłyśmy, że pacjentki czekały na to badanie.

EBR: Z jednej strony było duże zainteresowanie, z drugiej dużo obaw i wątpliwości, mimo że badany produkt leczniczy jest bezpieczny, w dawkach 11-krotnie niższych niż stosowany z innych wskazań. Proszę sobie wyobrazić kobietę, która przez kilkanaście lat ma dolegliwości. Wzięła już wszystkie leki dopochwowe, jakie były w aptece. A teraz ta pacjentka po raz pierwszy słyszy, że to, co jej dolega, to nie jest uporczywa „infekcja intymna” tylko ból przewlekły. Najpierw trzeba było zmierzyć się z tą wiadomością, żeby zdecydować się na leczenie w tym kierunku.

Czy dolegliwości związane z wulwodynią mogą same ustąpić?

Właściwie taki wniosek można wyciągnąć pośrednio z prowadzonego badania. Rekrutacja dotyczyła kobiet z bazy medycznej w Terpie. Badacze dzwonili do pacjentek, które spełniały kryteria włączenia z informacją o badaniu klinicznym. Najpierw zadawali pytanie, czy dolegliwości ustąpiły albo zmniejszyły się na tyle, że nie wpływają na funkcjonowanie, Przeprowadzono analizę wynikającą z tych rozmów. Pacjentki otrzymały rozpoznanie od 2 do 6 lat wstecz. Tak się akurat złożyło, że połowa z ponad 500 pacjentek, którym zadano pytanie, uczestniczyła w multidyscyplinarnym programie terapeutycznym RECOVER w Terpie, druga połowa ankietowanych pacjentek znalazła własną drogę. Pacjentki różniły się znacząco, jedne ponadto otrzymywały leki, inne chciały zajść w ciążę, wśród kobiet, które przeszły program multidyscyplinarny, połowa miała remisję całkowitą albo prawie całkowitą. W drugiej grupie ok. jedna czwarta kobiet podało ustąpienie dolegliwości lub znaczną poprawę. Jak widać remisja jest możliwa pod warunkiem prawidłowego rozpoznania.

Jakie są kierunki dalszych badań?

EBR: Ogólnie dotyczą badania i leczenia tzw. sensytyzacji obwodowej, czyli nadmiernej wrażliwości na sromie oraz wrażliwości mózgu na bodźce bólowe, czyli sensytyzacji centralnej. Tak jak w wielu obszarach naszego życia sztuczna inteligencja (z ang. AI) będzie asystentem zdrowienia w bólu przewlekłym, mówi się o możliwości sieci neuronowych, które będą „odczuwać” ból, co stanowi bardzo ciekawy kierunek badań nad bólem. Problem jest priorytetowy, jedna piąta, tj. 20% ludzi w krajach rozwiniętych, żyje z jakąś formą bólu przewlekłego. Najczęściej to są bóle pleców, migreny, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, wulwodynia. Ta liczba będzie się zwiększać. Magdalena Kocot-Kępska z Towarzystwa Badań nad Bólem mówi, że ból przewlekły ma twarz kobiety.
Istnieje określenie "priorytety zdrowotne” w Europie, to są najbardziej zaniedbane obszary, nad którymi należy pracować. Wulwodynia dotyczy trzech obszarów priorytetowych: zdrowie kobiety, ból przewlekły i zdrowie seksualne. Pora się nimi zająć.